くに歯科クリニック
金沢市すこやか歯科健診の問診票です。
以下の質問について、当てはまるものを選択してご回答ください。「特に断りのない場合、選択は1つだけ」となっています。受診当日のスムーズな診療のため、事前のご入力にご協力をお願いいたします。
※すべての項目にご回答ください。
すこやか歯科健診結果は本人が特定できる情報を除いて、口腔保健向上等の目的で集計し、使用することがあります。集計に同意いただけますか。
すこやか歯科健診の問診票を受け付けました。当日のご来院をお待ちしております。