くに歯科クリニック

問 診 票

下記の事項に分かる範囲でお答えください。
患者情報
性別
満 -- 歳
※ご連絡がつきやすい番号をお願いします
1. どうなさいましたか
2. 当院をお知りになった理由
何で検索しましたか？
3. 最後に歯科を受診されたのはいつ頃ですか
4. マイナ保険証

正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

マイナ保険証による診療情報取得に同意
5. 予約についてのご希望
来院しやすい時間帯
来院しやすい曜日 ※木・日は休診
6. 現在の健康状態
※女性の方のみお答えください
現在妊娠中ですか？
7. 喫煙について
8. 今までにかかった病気
9. 次のようなことはありますか（体質）
10. 現在飲んでいる薬
※お薬手帳をお持ちの方は来院時にご提出をお願いいたします
11. お薬のアレルギー
12. 血圧の状態
13. 歯科治療への不安はありますか
14. その他、気になる点やご希望

送信後、クリニックで印刷して受付時に使用します。

送信が完了しました

問診票の内容をクリニックに送信しました。
ご来院をお待ちしております。

このページを閉じていただいて構いません。